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La médecine : quelle science ?

2 avril 2013

Quelques lectures

Jerome Groopman, How doctors think, Houghton Mifflin Harcourt, 2007 :
Seulement une partie infime des mauvais diagnostics est due à une erreur technique. Le reste est dû à des erreurs de raisonnement et d’attitude. Le raisonnement médical « en action » est extrêment rapide (« While it takes 30 minutes for an exercise diagnosis, it takes few seconds for a clinician in operation ») : Qu’est-ce qui se passe dans ces quelques secondes ?

Le jugement médical est extrêmement sensible : les technologies peuvent aider mais ne peuvent pas résoudre toutes les questions, mais l’intuition, l’empathie, le jugement singulier ne sont souvent pas suffisants non plus.

Le jugement médical consiste à « reconnaître des configurations de signes » et ces signes ne sont pas purement physiques. Aussi, on apprend de ses propres erreurs plus que de ses propres succès. Cette reconnaissance est influencée par un très grand nombre de facteurs non strictement techniques :
1. Rôle des émotions négatives et positives (attention aux deux : un médecin qui déteste ou qui aime trop un patient ne verra pas ce qu’il faut faire)
2 . Processus et biais cognitifs (reconnaissance d’images, biais de confirmation, cascade effect, search satisfaction, framing effect)
3. Question de conversation : plus de dialogue peut aider à voir se qui ne va pas
4. Questions de langage (la façon dont les choses sont dites)
5. Prise en compte mutuelle du caractère du patient et du médecin (« medicine is a mix of science and soul »)
6. Reconnaissance de la l’incertitude médicale
Les patients et les médecins collaborent au diagnostic. Il est très utile au médecin que les patients demandent : «qu’est-ce que ça pourrait être d’autre ? ». Le meilleur partenaire du médecin est son patient : un patient qui se plaint a presque certainement raison même si le médecin ne voit rien d’abord.

Wolfgang Wieland, « The concept of the art of medicine », in : Delkeskamp-Hayes (eds.):
In ancient times art is opposed to science (particular/ general ; knowledge/action ; certainty/uncertainty) (Galen : « ars medica »/ « scientia medica »). But the distinction applies only of at the methodological level. The two are one in practice. Things change in the 18th century, when the science of medicine develops.

Two currents :
1. Rationalist : Therapy can profit from medical progress. It serves to counter « therapeutic nihilims ».
2. Compatibilism (Billroth : 1879, « On teaching and learning medical science »), recognizes that the prevailing ideology of his times is to « render medical ability independent from personal tradition, to estabilish the art of medicine so firmly in writing that it will be independent from the talent of individuals, and to transform it wholly into a science is the ideal goal of our current efforts (..) I doubt that this goal will ever be reached : It will at least not be reached by the art of medicine any sooner than the art of poetry dissolves into metrics, painting into colour theory, or music into theory of harmony ». But skills can be taught.
3. Irrationalism. One is either born a doctor or is not. Comparaison with the arts.. « It concerns rightfully what is called intuition ; that is the insight which is gained through spiritual vision, an inner suggestion of the moment ».

Today :
« Application of theoretical medicine to practical medicine » : not clear what it is meant. Also : doctor has to act under uncertainty.
We use the art of medicine in three domains :
1. manual skills (but will they disappear ?).
2. clinical judgment (diagnostic and therapeutic reasoning takes the form of universal conditionals, with bounded variables). In order to see if the individual can be substitued to the variable we need to identify symptoms through histories (The subsumption problem of the power of judgment : how we can subsume an individual under a concept ? Doctors have to use « expérience » (gather individual facts and events, not to prove general statements but to produce ‘basic statements’). Doctors take histories. Even if such basic statement can be obtained mechnically, doctors need to decide which biological tests to give. and how to interprete them.
3. Situations of limited information (can be reduced but not eliminated by « normative decision theory »).
Intuition : yes if it does not mean immediate and self-evident, and non-empirical (on the contrary it is based on expérience).

Kathryn Montgomery, How doctors think, Oxford, Oxford University Press, 2006 :
« Although there are understandable reasons for the claim that medicine is a science and for the assumption that physicians reason like positivists scientists, I argue instead for an examination of medicine’s rationality in practice and for the importance of clinical judgment as its characteristic intellectual virtue, a rational capacity that human beings necessarily employ in uncertain circumstances. Like history or evolutionary biology, clinical medicine is fated to be a restrospective, narrative investigation and not a Newtonian and Galileian science. Aristotle’s pronouncement that there can be no science of individuals suggests the difficult counterbalancing, often paradoxical nature of the work physicians are called to do. In undertaking the care of a patient, physicians – however scientific they may be – are not engaged in a quantifiable science, but in a rational interpretive practice ».

1. La médecine est scientifique mais n’est pas une science : s’appuie sur la science, l’utilise, mais n’en est pas une.
2. La médecine n’est pas une science au sens positiviste du terme (représentation fidèle de la réalité, objectivité, neutre par rapport aux valeurs, certitude). C’est un « straw man » mais puissant : 1) elle est incertaine : «radiologists, for example, will differ in the interpretation of scattered calcifications : some will be « insufficiently suspicious » ; some will cross a line and be biopsied. What constellation of bright specks becomes sufficiently suspicious ? Where, what is that line ? For which physician ? With regard to which women ? « ; 2) elle dépend du contexte culturel (mastectomie vs. lampectomie : en France on aime les seins, et on préfère lampectomie.. ; 3) L’expérience clinique est différente de l’expérience scientifique (les signes sont de nature variable et sont exprimés de façon qualitative).
3. La médecine n’est pas non plus un « art », dans le sens d’une habilité pratique (skill), et du recours à une intuition non rationnelle (‘gut feelings’, tacit knowledge).
4. La médecine est une « pratique » (un savoir pratique) et est régie par l’utilisation de la « phronesis » aristotélicienne. Elle ressemble au droit ( ?), à l’architecture et au raisonnement moral (ce « savoir » demande un jugement et reste une « opinion »).
5. Elle est une « science sociale » : a) elle dépend de façon fondamentale de l’utilisation du récit ; b) elle s’appuie sur l’interprétation plus que sur l’explication (déterminer comment le cas particulier s’insère (fits) dans les explications possibles) ;
6. Cette façon de considérer la médecine réduit la dualité qui est souvent mise en avant entre « science médicale » et « art médical », et permet une image plus réaliste de la pratique médicale (voir Jones/Galison, Picturing science, producing art, Routledge, 1998). (un exemple intéressant est l’utilisation que les médecins font dans leur pratique diagnostique de « maximes » générales, et non de lois scientifiques. Une maxime est un principe vague de conduite. Un des exemples développés est : « si tu vois des signes de sabots ne pense pas à un éléphant » . Cette maxime indique que face à des symptômes il faut en première instance penser à ce qui est plus commun, mais il faut garder en tête la possibilité qu’il s’agisse d’une maladie plus rare).
7. Cette conceptualisation permet d’enrayer les effets néfastes de l’image scientifique que les médecins cultivent de leur propre activité : déception, hybris…
8. Et elle permet d’expliquer pourquoi la médecine ne se décrit pas de façon réaliste à elle même (elle a un «scotome épistémologique », un point aveugle) : 1) le fait que la médecine est une science dure est un « présupposé désespéré des patients » ; 2) cette conception repose sur une certaine réalité dans la mesure où la maladie affecte le corps de façon très sensible, et celui-ci est l’objet de la science biologique.

[1] Marta Spranzi, Notes de lecture, CERSES : Centre de Recherche Sens Ethique Société, Université René Descartes, CNRS.

Bibliographie :
• Jack Dowie and Arthur Elstein (eds.), Professional judgment : a reader in clinical decision, Cambridge, 1988.
• Judith Hall and Debra Roter, Doctors talking with patients, Praeger Publishers, 2006.
• Cassel and Siegler (eds.), Changing values in medicine, University Publications of America, 1985.
• H. T. Engenlhardt and S. F. Spiker (eds.), Evaluation and explanation in the medical sciences, Dordrecht, 1975.
• C. Delkamps-Hayes et M. A. Gradell Cutter (eds.), Science, technology and the art of medicine, Dordrecht, 1993 (BN).
• Caplan and Engelhardt (eds.), Concepts of health and disease. Interdisciplinary perspectives, 1981.
• Henrik Wulff et al, Philosophy of medicine : an introduction ?, Blackwell.
• K. Schaffner, « Biological models and diseases », Journal of medicine and philosophy, 1986.
• F. D. Davis, « Phronesis, clinical reasoning and Pellegrino’s philosophy of medicine », Theoretical medicine and bioethics, 1997.
• K. W. M. Fulford, « The potential of medicine as a ressource for philosophy », Theoretical Medicine and Bioethics, 1991.
• K. Schaffner, Discovery and explanation in biology and medicine, 1993.
• P. Thagard, How scientists explain disease ?, Princeton, 2000.
• P. Thagard, « Explaining disease : correlations, causes and mechanisms », Minds and machines, 8 (1998), 61-78.
• K. Montgomery, How doctors think, Oxford, 2006.

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