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Le XIXe siècle : Les partisans de la psychogenèse

11 juin 2014

ImageMalgré l’importance considérable gagnée par la neurologie , quelques médecins et philosophes, dans l’esprit de Pinel, continuent de se préoccuper du « moral » dans son rapport avec le physique et de considérer la cause psychologique comme primordiale dans la folie.

Force est de constater que les symptômes n’ont pas toujours une traduction organique. La folie appelle donc une prise en charge particulière et, surtout, une autre explication…

 –Cabanis – Esquirol : la réforme des hôpitaux :‬

La redéfinition du « traitement moral »:
Contemporain de Pinel, Cabanis est un médecin et un philosophe, qui, dans ses « Rapports du physique et du moral » (1802), remet en question la vieille séparation du corps et de l’esprit sur laquelle reposent toutes les théories organicistes :
« Dès que séparée de l’étude de l’homme physique, l’étude de l’homme moral devient une suite d’hypothèses métaphysiques, et dès que séparée de l’étude de l’homme moral, l’étude de l’homme physique devient une pure mécanique ».

Selon Cabanis, le médecin doit être un philosophe moraliste capable de soigner aussi bien le physique que le moral.

Il réutilise la notion de « traitement moral », convaincu que c’est avant tout par le raisonnement, la persuasion, la douceur, l’appel à la partie restée saine du fonctionnement psychique du patient, la réintroduction du dialogue, que l’on peut obtenir une amélioration des pathologies.

Elève de Pinel, Esquirol est médecin chef à Charenton lorsqu’il rédige : « Des passions, causes, symptômes et moyens curatifs à l’aliénation mentale » (1805).
Sans s’opposer vraiment aux théories organiques et notamment à celles sur l’hérédité et la dégénérescence, il pense qu’il faut rechercher une explication à la maladie mentale dans un autre domaine que celui de la pure anatomie pathologique.
Son expérience lui prouve que des causes morales telles que les passions ou les effets du milieu peuvent parfois aussi conduire à l’aliénation.

Défenseur de la psychiatrie, il veut qu’elle soit une science reconnue et enseignée au même titre que la neurologie. Il inaugure en 1817 à Paris, le premier cours clinique sur les maladies mentales.
Il redéfinit le « Traitement moral » de Pinel et en fait le mot clé de la psychiatrie naissante. La mise en place de ce traitement impose de respecter trois critères fondamentaux dans la prise en charge des aliénés :

1- Isolement dans des établissements spéciaux :
L’asile n’est pas qu’un lieu d’exclusion, il devient aussi un lieu de soins :

« Une maison d’aliénés est un instrument de guérison entre les mains d’un médecin habile, c’est l’agent thérapeutique le plus puissant contre les maladies mentales ».

Pour que l’internement soit réellement curatif, il est nécessaire d’améliorer les conditions de détention.
Esquirol envisage donc de séparer les malades agités de ceux plus paisibles et de remplacer les anciennes cellules par des chambres d’isolement plus confortables. Il prévoit aussi de proposer aux pensionnaires des activités récréatives (théâtre, voyages, etc…).
« Il faut écarter les causes d’excitation qui ont produit l’aliénation et qui l’entretiennent ».

2-Le choix des malades :
La pathologie doit être récente et dater de moins d’un an. Le sujet ne doit pas avoir été traité ailleurs et être indemne, lors de son entrée, de toute maladie contagieuse.
3-Le rôle du médecin :
C’est lui qui a la charge du « traitement moral ».
« Le médecin doit être le principe de vie d’un hôpital d’aliénés ».

Personnage principal de l’institution, il détient toute l’autorité pour imposer une réglementation rigoureuse. Il passe un contrat moral avec le patient.
Son titre de médecin ne lui confère pas vraiment un pouvoir médical, car il ne soigne pas au sens strict et classique du mot, il représente surtout une garantie juridique et morale.
Il est le sage par rapport au fou, une entité sociale qui maîtrise, ordonne, calme et oblige l’insensé à s’accorder avec la raison.

La loi de 1838 :
Etant chargé d’établir un « Rapport sur les établissements consacrés aux aliénés en France », Esquirol en profite pour proposer une réforme des institutions asilaires, en accord avec ses principes thérapeutiques. Il se trouve ainsi à l’origine de l’adoption de la Loi de 1838, qui vise trois objectifs :

– Elle prévoit la création d’asiles d’aliénés dans chaque département.
– Elle fixe les modalités d’hospitalisation ( placement volontaire, placement d’office) afin d’éviter les internements abusifs et reconnaît que seul un médecin est compétent pour juger d’ un état de folie (certificat médical).
– Elle protège les biens des aliénés par la nomination d’un administrateur de biens.

Cette loi est surtout une loi de police, de sûreté, d’administration. On y retrouve le rôle de répression et de protection que doit avoir l’institution psychiatrique. La préoccupation thérapeutique, telle qu’Esquirol l’avait définie, n’y apparaît pas. Le projet de soin s’est effacé devant la mesure judiciaire.

Cette loi se trouve malgré tout à l’origine du développement de la psychiatrie. Le fou devient un aliéné, celui qui s’est égaré, trompé, et le médecin un aliéniste, celui qui corrige.
Il faudra attendre plus d’un siècle pour que l’on parle de « malade mental » et de « psychiatre ».
Pour l’heure, la folie représente encore une faute, une erreur qui appellent un jugement et une correction ou une sanction.
C’est d’ailleurs à cette époque que la psychiatrie entre dans la justice, pour effectuer ses premières expertises médicales.

Le problème des monomanies :
On demande à des psychiatres d’intervenir, lors des grands procès criminels du XIX e siècle, pour juger de la responsabilité.
La conviction inébranlable que le crime ne peut être qu’un geste de pure folie est remise en question. Il existe effectivement des délires, nommés « folies partielles » ou « monomanies » par Pinel et Esquirol, qui, ne portant que sur un seul objet, restent localisés et exclusifs et respectent l’intelligence :

« Certains sujets ne semblent présenter que des folies partielles ; ils jugent, ils raisonnent et se conduisent bien et, sans cause évidente, ils sont tout à coup emportés par une espèce de perversion des affections morales vers des actes de violence, des explosions de fureur, des crises maniaques. C’est une folie lucide. Les aliénés qui paraissent normaux aux observateurs non avertis, sont d’autant plus nuisibles et dangereux ». (« Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal », Esquirol (1838))

Il est donc des cas de folie qui ne s’objectivent que par un acte isolé, souvent violent et sans cause ni profit en apparence. Une fois le geste accompli, son auteur redevient parfaitement normal.
Alors comment diagnostiquer sans erreur, comment identifier avec certitude un fou, sachant que celui-ci peut l’être sur un point précis et rester raisonnable sur tous les autres ?

Le XIX e siècle est ainsi forcé d’admettre que folie et raison peuvent parfois cohabiter chez un même individu. Comme toute maladie ne représente pas systématiquement une perte complète de la santé, la folie n’est pas non plus une perte complète de la raison.
Et si le « traitement moral » prend ainsi toute sa valeur, puisqu’il s’adresse à la partie restée saine du psychisme, la notion de folie, quant à elle, devient très floue.

On a cru longtemps que la raison était inaliénable. Ce jugement est erroné. La vie psychique ne se limite pas à la volonté, elle s’étend bien au delà. Et la folie ne représente pas qu’une ratée de la mécanique cérébrale ou qu’une simple atteinte organique, elle est cette possibilité, inscrite dans la nature humaine de faire vivre la part d’insensé, de non contrôlé qui habite en chaque individu.

-La méthode « psychothérapie » est appelée psychiatrie :‬

Ces réflexions vont peu à peu conduire la psychiatrie dans un autre domaine que celui de la seule recherche des localisations cérébrales. Elle va s’attacher à comprendre mieux ce qu’est l’esprit, cette partie de l’être humain qui est la plus influençable par le milieu de vie et les exigences culturelles, mais cette partie aussi, qui, tout en s’accordant avec les principes de vie communautaires, conserve sa liberté, son libre-arbitre et ses propres errements.

Cette approche existentielle, qui fait contre-poids au matérialisme de la neurologie, redonne la parole aux philosophes de l’Antiquité et aux humanistes de la Renaissance. Pour un temps, on va retrouver les notions d’ « équilibre mental » ou de « vie irrationnelle intérieure ». Grâce à l’introspection, à l’analyse psychologique des comportements, l’individu machine redevient un individu personne, avec ses faiblesses qui font sa richesse et sa folie qui peut parfois prendre les apparences de la normalité.

Reil, psychiatre allemand, créateur du mot « psychiatrie » marque un changement important dans la façon de considérer et de traiter la maladie mentale.
Dans son livre « Rhapsodies sur l’application de méthodes thérapeutiques psychiques aux troubles mentaux » (1803), il définit la folie comme un phénomène uniquement psychologique. Il pense que pour en venir à bout, il faut agir sur les sentiments et les idées qui sont:
« Des moyens adéquats pour corriger les troubles du cerveau ».
Il donne le nom de « psychiatrie » à cette technique psychothérapique.

Selon lui, le médecin de l’âme doit avoir des qualités d’intuition et de perspicacité supérieures à celles du médecin qui s’occupe des maux physiques. Parce qu’il lui faut apprendre son art au contact des patients. Ainsi traiter la folie suppose un savoir acquis par l’expérience.
Et tous les psychiatres de l’époque le comprennent et sont très attentifs à l’observation des malades. De nombreux articles sont rédigés concernant la description des troubles du comportement, de l’affectivité ou du jugement.
Mais il n’est plus question de classer et d’énumérer les symptômes sans les comprendre. On commence à relier les différentes manifestations superficielles et isolées à un trouble plus profond, celui de la personnalité.

Moreau de Tours, médecin et philosophe élève d’Esquirol, va préciser davantage ce que doit être ce traitement psychologique.
Dans « Du haschich et de l’aliénation mentale » (1845), il établit un parallèle entre la drogue, le rêve et la maladie mentale.
Il prouve qu’il est possible de fabriquer artificiellement une pensée folle à l’aide de substances hallucinogènes, sans qu’elle ne corresponde à une réelle atteinte physiologique.
Un sujet peut délirer sous l’effet du haschich qui entraîne, comme le rêve, un état psychopathologique transitoire.
« Les rêves sont faits de la même substance que les hallucinations ».
En réalisant ce que la réalité refuse, le rêve devient l’expression de la vie intérieure, de cette vie maîtresse de tous les désirs.

Et la maladie mentale est un rêve qui permet de changer la réalité. Elle n’est pas qu’un trouble partiel ou qu’une simple ratée de la mécanique cérébrale ; elle traduit une perturbation de toute la personnalité et l’existence d’une structure psychologique agitée par des conflits internes.
Moreau préconise l’introspection comme méthode de compréhension et de psychothérapie de la folie.
C’est dans la vie intérieure, dans la volonté inconsciente qu’il faut rechercher une explication aux penchants affectifs désordonnés ou aux comportements irrationnels.

Malgré cette avancée de la psychiatrie, et la Loi de 1838, les conditions de détention des malades à l’asiles restent encore déplorables.
Reil, entre autres, décrit la ségrégation et la contrainte cruelle dont ils sont victimes : « Nous incarcérons ces malheureuses créatures comme des criminels dans des prisons désaffectées, loin des portes de la ville, ou dans des cachots humides où jamais ne pénètre un regard compatissant et humanitaire, et nous les laissons pourrir, enchaînés, dans leurs propres excréments. Leurs fers entaillent leur chair et ils regardent avec envie la tombe qui terminera leur malheur et dissimulera leur honte ».
« Rhapsodies… » Reil (1803)
Les malades violents sont enchaînés nus. Les coups de bâton sont fréquents. Les gardiens, pour la plupart, sont des geôliers, des brutes peu enclins à un quelconque sentiment d’humanité.

Même si l’on préconise des activités récréatives , des voyages ou quelques récompenses , on est encore loin d’avoir mis fin aux punitions, aux intimidations, aux coups de fouet, aux immersions  dans l’eau froide, aux suspensions à des cordes, aux saignées, aux cautérisations et surtout au règne de la peur qui reste toujours considérée comme le meilleur remède pour ramener les fous à la raison.
Si quelques médecins commencent à penser la psychiatrie autrement, l’asile lui, n’est pas encore prêt à accepter un véritable changement.

Georges Vignaux

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