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La psychiatrie au XXe siècle : la sectorisation

15 juillet 2014

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L’idée de soigner les malades mentaux en dehors des institutions remonte à l’après-guerre. Mais en fait, l’idée est assez ancienne, puisque les philanthropes du siècle des Lumières l’avaient déjà soulevée en s’interrogeant sur les conditions de détention de ceux que l’on nommait les « insensés ».

E. Toulouse l’a reprise ensuite dans son livre :« Les causes de la folie, prophylaxie et assistance » (1896). Il condamnait la loi de 1838 et préconisait d’autres modes de prise en charge que celui de la séquestration. D’ailleurs à ce sujet, il aurait dit à Clérambault :

« Vous commencez par interner un malade sans savoir s’il doit l’être ».

C’est surtout après la seconde guerre mondiale, suite au constat d’échec de l’institution asilaire, que débute réellement l’histoire du secteur.

La « circulaire Rucart », sous le front populaire en 1937, reprend un rapport présenté au Conseil Supérieur de l’Assistance Publique qui déclare que :

« La notion d’aliéné à isoler doit céder la place à celle de malade nerveux à traiter précocement pour éviter sa chronicisation et qu’il ne devienne ainsi une lourde charge sociale. L’essentiel en matière de prophylaxie mentale est de dépister et de traiter les malades dès la phase prodromique des psychoses. Il faut adjoindre aux asiles des services libres et des consultations externes ».

Il est donc décidé que chaque département, en plus d’une unité d’hospitalisation, devra disposer d’un service de prophylaxie mentale comprenant un dispensaire.
Désormais, il s’agit aussi de pouvoir travailler hors des murs, de dépister les troubles mentaux, de les prévenir afin d’éviter l’exclusion.

En 1952, avec l’arrivée des neuroleptiques, des conditions favorables semblent réunies qui permettent d’envisager réellement la mise en place du secteur. Des circulaires ministérielles déterminent le caractère d’établissements de soins des hôpitaux psychiatriques. Entre 1949 et 1951, elles accordent la gratuité du placement volontaire et reconnaissent la nécessité de l’hospitalisation en service libre.

Mais malgré tout, l’activité extra hospitalière se résume bien souvent à quelques consultations dans des dispensaires encore en nombre insuffisant et sans lien direct avec les services d’hospitalisation. Le congrès de psychiatrie et de neurologie en 1959 à Tours, redéfinit les bases de la sectorisation. Les thèmes abordés sont la prévention, la prophylaxie, la cure et la post-cure.

On envisage la mise en place de structures diversifiées fonctionnant avec l’hôpital ouvert (1963) et les dispensaires : des centres d’urgences, des hospitalisations à domicile, des appartements thérapeutiques, des foyers de post-cure, des ateliers protégés, etc…

La circulaire du 15 Mars 1960, année mondiale de la Santé Mentale, représente l’acte de naissance administratif de la psychiatrie de secteur et sa mise en chantier :
Chaque département est découpé en territoires géographiques de 67 000 habitants placés sous la responsabilité d’une même équipe médico-sociale (médecin, psychologue, assistante sociale, infirmier et secrétaire).

La psychiatrie, sortant de l’hôpital, s’engage à aller au devant des pathologies, pour les prévenir et les traiter dans les lieux mêmes de leur éclosion, afin de séparer le moins possible le patient de son entourage. Mais la réalisation de cette circulaire ne se fait qu’au ralenti.

En 1964, les DDASS (Directions Départementales de l’Action Sanitaire et Sociale) remplacent les CMM – les Commissions des Maladies Mentales, formées depuis 1949 par des médecins, des représentants syndicaux des personnels soignants et des membres de sociétés savantes – qui étaient à l’origine du projet de sectorisation. Les DDASS sont menées uniquement par des administratifs qui ignorent tout du secteur. Ce sont des gestionnaires et non pas des soignants.

Il faut attendre 1972 pour que reprennent les débats concernant la mise en place de la sectorisation. Mais cette fois-ci, elle se trouve assujettie à la loi hospitalière, votée deux ans auparavant, et qui instaure la « carte sanitaire », c’est à dire une planification des dépenses et des équipements par territoires déterminés.

En 1980, Simone Veil, ministre de la santé, fait le bilan des moyens mis en oeuvre dans le traitement des maladies mentales : Il existe seulement 911 secteurs alors qu’il en avait été prévu 1200.

Une bonne centaine ont implanté leur service d’hospitalisation au sein d’un hôpital général.
Les unités de soins restent encombrées de malades chroniques et désocialisés, parce que les moyens financiers, déterminés par le nombre de journées d’hospitalisation payées par la Sécurité Sociale, imposent ce mode de fonctionnement. Les DDASS gèrent les structures extérieures sans étude préalable des vrais besoins des populations. Les secteurs ne disposent pas tous d’un dispensaire et les alternatives à l’hospitalisation n’existent presque pas.
Le secteur se limite à être un territoire géographique où l’on recrute les malades et où on les accompagne lors des sorties et des promenades.

En 1980, le gouvernement impose la nécessité de réduire les dépenses de santé. Et pour la psychiatrie, l’ère de prospérité est bien terminée, puisque l’on envisage la suppression de 40 000 lits. Les malades en trop sont contraints d’aller rejoindre les MAS (maisons d’accueil spécialisées) ou les services « longs séjours » qui fonctionnent avec un personnel réduit au maximum.

1983 est l’année d’adoption du Budget Global. La maîtrise des dépenses de santé est dès lors assurée par l’augmentation du pouvoir des directeurs d’établissement, qui se fait au détriment de celui des médecins. L’hôpital devient une entreprise avec son principal souci de rentabilité, de planification et d’évaluation des coûts par malade.

Le 25 Juillet 1985, la loi concernant le secteur psychiatrique est finalement votée, dans un hémicycle presque vide. La santé mentale n’intéresse plus personne. Cherchant surtout à faire la prévention des dépenses de l’Etat, cette loi confie la gestion et le financement des structures extérieures aux établissements hospitaliers qui sont eux-mêmes placés sous le régime de la Sécurité Sociale. C’est donc elle qui prend à sa charge le budget du secteur (prévention et soins ambulatoires) : 2 milliards et demi de francs.

Invoquant des impératifs budgétaires et des motifs économiques, l’Etat se désengage complètement.

Le rapport Massé, en 1992, préconise l’intégration de la psychiatrie à l’hôpital général. Ce rapport a le mérite de découvrir une autre obligation à la psychiatrie, celle de la prise en charge des populations marginalisées. Les murs des banlieues et ceux des prisons contiennent de plus en plus mal une folie bien aussi terrible que celle que l’on cache derrière les murs de l’asile.

Suite à cette prise de conscience sur les réalités de la souffrance psychique aujourd’hui, on s’imagine alors que le rapport va offrir les moyens de pratiquer une psychiatrie ouverte sur la cité. En fait, il préconise d’englober les structures psychiatriques dans les hôpitaux généraux, sans entraîner une augmentation des dépenses de l’assurance maladie.
Ce retour à l’institution médico-hospitalière, justifié par des restrictions budgétaires qui n’expliquent cependant pas toutes les résistances, laisse présager de l’avenir de la psychiatrie.

Le projet de sectorisation, né d’une volonté de rupture avec l’exclusion, avait déterminé un vrai discours sur la folie dans sa dimension sociale. Il s’efface maintenant devant un ordre administratif et médical qui conduit la psychiatrie à retrouver ses origines.

Les explications neurologiques, biologiques, génétiques vont pouvoir s’imposer à nouveau pour faire taire la folie dans le silence du médicament et de l’hôpital général.

Georges Vignaux

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