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La psychiatrie au XXe siècle : Le retour du rationalisme

17 juillet 2014

Aujourd’hui, la science redevient l’idéologie dominante. La réflexion philosophique, à côté, parait bien dérisoire. Quant à la psychologie, on lui impute de n’avoir pas fait ses preuves.
Pourquoi irait-on encore se préoccuper de cette âme que la biologie moléculaire n’a pas trouvée ? Le scanner, l’IRM ou la tomographie par émission de positrons ont l’intention de nous en apprendre bien davantage sur le cerveau et les mécanismes de la pensée que ne l’ont fait la philosophie, la psychologie ou la psychanalyse.

La maladie mentale redevient une maladie du système nerveux . Et la psychiatrie renoue sagement avec ses origines neurologiques : la médecine classique lui apporte les méthodes de diagnostic et de traitement qui feront d’elle, définitivement, une science exacte. La folie, comme toute pathologie, réclame une explication rationnelle qui ne peut être recherchée que dans une anomalie du fonctionnement cérébral.

A l’aide d’instruments modernes d’exploration, on va s’efforcer de mettre en évidence les facteurs responsables, supposés organiques. Et à défaut de réellement comprendre ce qu’est la folie, au moins saura-t-on d’où elle vient.

-La recherche des causes organiques :

Les facteurs biochimiques :

La biologie moléculaire, ces dernières années, a énormément progressé dans l’étude portant sur les récepteurs cérébraux. Elle pense être capable d’expliquer la genèse des émotions, des affects, des idées et le pourquoi de leur dysfonctionnement.

Après avoir répertorié un nombre considérable de substances chimiques – ces porte paroles de l’information neuronale qui semblent agir sur le système nerveux central – la biochimie en conclut que la pensée normale comme la pensée folle doivent se traduire par des processus physiologiques mesurables. La solution pourrait donc se trouver du côté des neuromédiateurs:

La sérotonine :

C’est la bile noire de notre époque. On sait qu’elle est en cause dans la dépression, lors de phénomènes hallucinatoires ou de conduites agressives et que son taux de concentration est sensible à la prise de LSD ou d’héroïne.

L’acétylcholine :

Un rôle lui est accordé dans la dépression et la schizophrénie, mais rien de formel n’a été découvert.

La dopamine :

Elle commande le tonus psychique et moteur, les sensations de plaisir et les émotions. Le manque de dopamine peut se manifester par la maladie de Parkinson, tandis que l’excès aurait pour conséquence une perte d’énergie et l’apparition de troubles autistiques.

On a constaté que les amphétamines et la L Dopa (médicament anti parkinsonien), en activant les récepteurs dopaminergiques, peuvent parfois induire des états psychotiques.
Le stress semblerait aussi augmenter le métabolisme de la dopamine.

La noradrénaline :

Elle commande l’éveil, les prises de décision. Un défaut en noradrénaline serait peut être responsable d’une incapacité à éprouver du plaisir et des émotions.

 Le Gaba :

C’est un acide aminé neurotransmetteur qui conditionne le niveau d’anxiété. Il est la cible privilégiée des tranquillisants.

Les endorphines :

Ce sont des morphines internes intervenant dans la régulation de la perception de la douleur et du stress. L’héroïne, par exemple, agit sur les endorphines.

La liste de ces neurotransmetteurs est très longue, il faudrait y rajouter la glycine, la taurine, des polypeptides, etc…

On a commencé à les identifier en 1952, lors des débuts prometteurs de la psychopharmacologie. On pensait avoir enfin trouvé un moyen de maîtriser la folie en agissant sur ces récepteurs à l’aide de médicaments. Mais, les années d’expérience ont rendu compte du caractère utopique d’une telle ambition. Si les molécules chimiques sont capables de provoquer des états artificiels de psychose, elles ne parviennent par contre que difficilement à stabiliser la maladie quand elle est installée et jamais à la guérir.

Avec l’actuelle tomographie à émission de positrons, il est possible de mesurer les modifications engendrées dans la chimie cérébrale par l’action des médicaments. Et les résultats, apparemment, ne semblent pas prouver qu’il existe une logique organique rigoureuse dans l’effet des produits administrés.

Effectivement, si certaines études démontrent par exemple que la Chlorpromazine et l’Halopéridol ralentissent ou bloquent le taux de dopamine, d’autres indiquent que la Chlorpromazine peut aussi avoir parfois des effets sur les taux d’adrénaline et de sérotonine.
De la même façon, il apparaît que pour une psychose donnée, suivant le patient, l’interprétation des manifestations chimiques puisse être différente.

Ce que l’on peut constater et qui n’est pas trop sujet à controverses, c’est que la psychose, en général, se traduit par une augmentation du taux de « bile noire » ou sérotonine, ce qui explique la survenue de symptômes déficitaires, et par une augmentation des endorphines. En tout cas, il est impossible d’affirmer d’une façon précise que les maladies mentales ont, pour origine, une altération du fonctionnement des neuromédiateurs.

Est-ce que les perturbations chimiques enregistrées sont la cause ou l’effet de la maladie ?

Aujourd’hui, même avec la tomographie, on ne dispose encore que de peu d’éclaircissements quant à l’origine neurochimique de la folie et à l’impact réel des médicaments sur le fonctionnement mental. Les études sur la biochimie du cerveau n’apportent pas de preuves irréfutables ou d’explications satisfaisantes sur la genèse de la folie. Mais la recherche des causes organiques n’en est pas close pour autant.

Les facteurs héréditaires :

Actuellement, on espère encore, grâce aux découvertes récentes sur l’hérédité, pouvoir parvenir à prouver que la folie obéit à un déterminisme génétique.
C’est ainsi que l’on retrouve les notions de transmissions, de patrimoine, de tare ou d’atavisme. On part à la recherche de l’empreinte, de l’étiologie, de l’explication dans l’héritage familial.

Ce serait un bon moyen, pour se débarrasser enfin de la psychiatrie, que de réussir à apparenter la folie à une maladie héréditaire.

Les recherches génétiques ont surtout concerné la schizophrénie, et ont débouché sur des polémiques intarissables et des hypothèses parfois farfelues.

Pour deux jumeaux monozygotes, si l’un est schizophrène, son frère, même élevé par d’autres parents, souffrira de cette maladie dans 40% des cas. Si les jumeaux sont dizygotes, ce risque est ramené à 10%.

L’influence héréditaire parait donc indiscutable, mais on est encore loin de pouvoir attribuer la transmission au seul facteur génétique.

L’éclosion de la schizophrénie semblerait mettre en cause plusieurs gènes dont on ignore la localisation, le nombre et la combinaison. Aucune preuve formelle n’a été apportée, la part héréditaire ne dépendant pas, comme pour la chorée ou la maladie d’Alzheimer, d’un seul gène. Néanmoins, certaines thèses n’hésitent pas à évaluer le taux de responsabilité génétique, dans la survenue de cette psychose, aux alentours de 60 et même 80%.

On a aussi envisagé l’hypothèse d’une corrélation possible entre la schizophrénie et les chromosomes 11 et 5.

De la même façon, on a présumé qu’un groupe sanguin particulier, type HLA, avec ses gènes localisés sur le chromosome 6, aurait quelques affinités avec la maladie.

En détectant les gènes de susceptibilité dans le domaine de la folie, on établirait une égalité entre les symptômes et les caractéristiques génétiques qui permettrait de ranger la maladie mentale parmi les maladies organiques et de la traiter avec des méthodes classiques et rationnelles. Mais la réalité n’est pas celle-ci, la folie continue d’apporter ses contradictions et ses paradoxes. Ainsi, un porteur de gène pathologique peut rester « bien portant » toute sa vie, un individu présentant une personnalité pré psychotique ne jamais déclarer la maladie, tandis qu’un autre, sans signe prémonitoire, sans excuse organique, verra sa santé mentale se dégrader.

Les facteurs viraux :

Ayant constaté que certaines encéphalopathies pouvaient se traduire par des symptômes psychotiques, comme l’encéphalite léthargique ou celle provoquée par le virus du sida, on a imaginé qu’il devait être possible d’expliquer aussi la folie par un virus.

Une fréquence plus élevée de naissance de futurs schizophrènes en fin d’hiver a permis d’émettre l’hypothèse selon laquelle les infections virales de la mère au cours de la grossesse, et notamment par la grippe, pourraient être en cause. Rapidement, des statistiques ont démontré qu’il naît plus de schizophrènes dans les pays nordiques qu’en Océanie, où la grippe est presque inconnue. Les chiffres ont parlé, sans prendre en compte les facteurs climatiques et socioculturels, pour établir le rapport entre la pathologie infectieuse et la schizophrénie.

Le domaine de recherche est vaste et les partisans de l’organogenèse sont encore loin de l’avoir épuisé. La liste pourrait s’allonger à l’infini, comme au XVIIIe siècle, lorsque l’on invoquait la colère des nourrices, l’influence de la lune, les fruits d’automne pas mûrs ou le retour des saisons… Les termes ont changé : aujourd’hui, on parle de virus, de chromosomes, de neuromédiateurs, de groupes sanguins. Mais incriminer un virus ou la colère des nourrices relève de la même stupidité. C’est considérer un seul élément pour expliquer le tout.

Tous les facteurs organiques qui ont été énumérés ne représentent en fait qu’une petite partie de toutes les nuances et les variations de la psychose. Ils n’auront jamais autant d’importance dans l’apparition de la maladie, que peuvent en avoir la sensibilité du patient, son affectivité et l’histoire de sa constitution psychologique.

-Vers une psychiatrie de laboratoire :

La recherche des causes organiques de la folie n’est pas un fait nouveau. Toute l’histoire de la psychiatrie s’organise autour de ce dilemme : Que faut-il privilégier dans l’approche de la maladie mentale, la pathologie de l’organique ou celle du psychologique ?

Après la deuxième guerre mondiale, lorsque la psychiatrie, sortant alors de son exclusion, essaye de s’affirmer comme une discipline autonome, l’INSERM lui rédige une rubrique spéciale portant sur la classification des troubles psychiques. Enfin sont nettement différenciés les troubles mentaux dés à une atteinte organique, de ceux, plus précisément psychiatriques, relevant d’une cause psychologique. La folie est reconnue comme une maladie à part entière.

Cette nouvelle classification concrétise la place que la psychiatrie a désormais l’intention de revendiquer au sein de la médecine : elle se veut une spécialité traitant de la « psychogenèse», de la « causalité morale » des maladies mentales.

On s’éloigne volontairement des théories organiques et de la pure énumération des symptômes pour s’intéresser surtout, par une approche dynamique, à l’histoire du patient, à sa vie intérieure qui semblent, elles seules, contenir le sens et l’étiologie de la maladie.

Du DSM I au DSM III :

Outre atlantique, l’Association Américaine de Psychiatrie, dès 1952, rédige sa propre classification des troubles mentaux, qu’elle présente dans un livre, le DSM I ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Discorders). D’inspiration nettement psychanalytique, il se détourne lui aussi des vieilles conceptions organiques de la folie. Il établit 106 catégories diagnostiques.

En 1968, la parution du DSM II porte ce nombre à 182. Cet élargissement s’explique par le fait que les psychiatres ont alors à prendre en charge, non seulement les psychoses graves que l’on trouve à l’hôpital, mais aussi toutes les pathologies dépressives qui constituent l’essentiel de la clientèle de ville. Comme celles de l’INSERM, les classifications du DSM II accordent une place centrale aux causes et aux traitements psychologiques des maladies mentales.

En revanche, dès 1970, on assiste à un changement fondamental d’orientation de la psychiatrie, lié à l’apparition des Associations Américaines de Neurochimie. Une nouvelle exigence s’impose, qui deviendra très vite internationale. Elle est scientifique : on reproche au DSM de ne pas être un « outil fiable de diagnostic ».

Le film « Shock Corridor », sorti en 1963 avait déjà dénoncé la possibilité d’internement abusif et d’erreur dans l’identification de la schizophrénie. L’expérience de David Rosenham, en 1973, remet elle aussi en question la fiabilité du diagnostic en psychiatrie :
8 faux malades parviennent à se faire interner en hôpital en simulant des symptômes schizophréniques. Une fois hospitalisés, ils agissent normalement et ne présentent plus aucun délire ni aucune hallucination. Tous reçoivent le même diagnostic : « schizophrénie en voie de Rémission ». Ils sont relâchés au bout de 7 à 52 jours.

Cette expérience sème le doute : il est possible de prendre quelqu’un de normal pour un fou !
A-t-on fait trop confiance au psychologique ? On en conclut que pour juger de la santé mentale, il est nécessaire de s’appuyer sur un système de pensée plus médical, offrant la sécurité d’un raisonnement scientifique.

Les laboratoires de neurochimie vont répondre à cette exigence et proposer une nouvelle méthode diagnostique qui sera à l’origine de la parution du DSM III en 1980.
Cette édition n’a plus rien à voir avec les précédentes. Le nombre de catégories diagnostiques est porté à 265, dans un livre qui totalise 535 pages. Les laboratoires utilisent des méthodes qui ont fait leur preuve en médecine, pour démontrer l’efficacité du médicament : ce sont les statistiques et la comparaison avec le placébo. Seulement, elles exigent de sélectionner des groupes de malades présentant exactement les mêmes symptômes.

Alors qu’en psychiatrie, on sait qu’il est impossible de trouver des « causes », des « marqueurs spécifiques » et qu’aucun examen de laboratoire ne permet d’objectiver les pathologies, malgré tout, il faut absolument pouvoir former des groupes homogènes de patients ayant les mêmes troubles mentaux, disposer d’ensembles de cas comparables afin d’expérimenter scientifiquement les traitements médicamenteux.

La neurochimie, pour assurer son essor économique, oriente ainsi le DSM vers de nouvelles classifications diagnostiques et même vers une réforme complète de la clinique.
L’histoire du malade, la psychopathologie, le sens de sa maladie, l’influence des contextes socio environnementaux, relégués à l’arrière plan, cèdent la place à une uniformisation des pathologies, à un système diagnostic clair, net et précis. Seule compte l’énumération des symptômes, individualisés et codifiés.

Le DSM III propose aussi une technique d’interrogatoires structurés, des règles standards de diagnostic et des schémas thérapeutiques bien définis. Ainsi, d’un médecin à un autre, et même d’un pays à un autre, les méthodes employées sont identiques.
La psychiatrie s’éloigne des conceptions philosophiques, psychologiques et sociologiques pour obéir au modèle médical strict. Elle devient une psychiatrie de laboratoire où la maladie mentale apparaît de plus en plus comme relevant de la médecine organique.
La puissance financière de l’Association Américaine de Psychiatrie, qui regroupe plus de la moitié des psychiatres du monde, a imposé les classifications du DSM III à toute la planète.
Chaque praticien a maintenant à sa disposition cette panoplie de diagnostics et de traitements tout prêts rédigés dans un langage universel. Et même l’OMS s’y est accordée puisque son CIM (Classification internationale des maladies mentales) en est une copie conforme.
Toutes les manifestations de la folie sont répertoriées dans une longue liste bien ordonnée. On y trouve tous les signes qui permettent d’identifier la maladie et d’établir clairement la frontière entre le normal et le pathologique.

Le patient, numéro statistique, représente un symptôme, parce que c’est beaucoup plus facile et rassurant de soigner le symptôme que le patient. Et, du même coup, on replace ainsi la barrière sécurisante entre le soignant et le soigné.

La redéfinition des troubles mentaux :

Avec la parution du DSM IV en 1992 et prochainement celle du DSM V, on continue de s’acheminer vers une redéfinition complète des troubles mentaux. La liste des symptômes s’allonge encore pour justifier toujours plus de prescriptions médicamenteuses. Il y a surtout une urgence de distribution et de vente, plutôt qu’un réel besoin de soigner.

La schizophrénie qui, en 1952, se caractérisait cliniquement par la dissociation psychique, le délire et les hallucinations, devient aujourd’hui un ensemble de symptômes dispersés sur de nombreuses pages. On ne doit d’ailleurs plus dire un « schizophrène », mais un « individu présentant des troubles schizophréniques ».

La dépression autrefois nommée neurasthénie ou psychasthénie, voit son concept éclater en «dépression brève », « dépression récurrente », « dépression anxieuse », « dépression d’épuisement », « dépression hostile », « dépression masquée », etc… Une nouvelle psychopathologie est crée, a théorique et politiquement correcte.

L’homosexualité, comme toutes les conduites politiques, religieuses ou sexuelles déviantes ne sont pas admises dans le DSM. Ainsi, les psychopathes, les pervers, les pédophiles ne peuvent pas être considérés comme des malades, de même que les fanatiques des sectes ou des mouvements extrémistes religieux. La folie n’a plus rien à voir avec le social ou le politique.

Les conflits entre individu et société ne doivent en aucun cas se traduire par une quelconque souffrance psychique.

En outre, le DSM, qui a imposé ses définitions, ses concepts et ses classifications, n’imagine pas que sur terre il puisse exister des groupes ethniques de culture différente, bien entendu, de celle américaine.

La folie est donc partout la même, elle a une image uniforme.

Avec le DSM, le rêve des rationalistes des siècles passés est réalisé : on est enfin parvenu à enfermer la maladie mentale dans une classification, à cerner définitivement ce que l’on entend par folie, à mettre de l’ordre dans ce qui, justement, représente le désordre.
Ainsi, on peut maintenant soigner le psychisme et sa souffrance, avec un instrument de mesure et de traitement parfaitement clinique et scientifique.
Le médecin est capable d’établir un diagnostic infaillible, sans se baser sur son expérience et sans avoir une connaissance approfondie du malade. En disposant de critères diagnostiques et d’échelles de comportement pour juger de la folie et de l’asocialité, on peut quantifier, mesurer et traiter. La folie se rationalise, les malades deviennent des chiffres, des codes, des statistiques. La philosophie de la folie, le « traitement moral », la psychothérapie résistent de plus en plus mal à cette logique qui veut soigner la maladie mentale en multipliant les profits des firmes pharmaceutiques tout en réduisant les dépenses des hôpitaux qualifiés d’entreprises.

Le soin s’administre, c’est à dire il se calcule en coût, en prix de journée et doit absolument se matérialiser par des actes quantifiables et informatisables. Cette rigueur administrative est à l’origine de la médicalisation actuelle de la folie. Nos gestionnaires ont davantage d’affinité avec la logique médicale classique qu’avec la psychologie et conduisent peu à peu la psychiatrie à perdre sa particularité.

Ainsi s’explique ce retour aux références biologiques et neuronales. On multiplie les examens, les bilans sanguins ou radiologiques, suspectant une corrélation éventuelle entre les symptômes psychopathologiques et les index biologiques. On imagine toujours pouvoir mettre en évidence un dysfonctionnement du système nerveux central à l’origine des perturbations du comportement ou de la pensée. Un tel raisonnement matérialiste réduit le cerveau à n’être qu’un simple organe, dont les troubles « mécaniques et organiques » doivent être traités par le psychotrope, comme on traite l’infection par l’antibiotique.

Mais si rassurante soit-elle, cette médicalisation de la maladie mentale n’aboutit pas à des résultats satisfaisants :

-D’abord parce que la souffrance psychique ne peut pas être assimilée à un trouble organique ou mécanique. Elle reste quelque chose de proprement humain, qui a toute la signification que lui attribue celui qui en est atteint, et ceux qui en sont les témoins. Son expression varie d’un sujet à un autre, de sorte qu’il est impossible de rencontrer deux patients présentant les mêmes manifestations de la psychose.

-Ensuite parce que la disparition du symptôme, synonyme de guérison en médecine, ne signifie pas en psychiatrie, que la maladie est vaincue. Dans le meilleur des cas, le psychotrope apporte un soulagement de la souffrance, une atténuation des délires et de l’agitation, qui permettent au patient de dépasser la période de crise et de retrouver la possibilité de communiquer. C’est à partir de ce moment-là seulement, que la notion de soin prend son sens en psychiatrie, lorsque l’on accède à une réelle prise en charge du malade et à une meilleure connaissance de sa maladie.

Le traitement médical n’est donc pas un but, mais une étape seulement. Son choix est souvent empirique, il dépend de l’expérience et de l’intuition des soignants beaucoup plus que d’un quelconque schéma thérapeutique préétabli. Loin d’être un produit magique, le psychotrope a un pouvoir limité sur la maladie et son utilisation peut présenter des risques de toxicité.

Les anti-dépresseurs entraînent une sècheresse de la bouche, de l’insomnie, de la constipation, des troubles cardiaques, une perte du désir sexuel et parfois une inversion rapide de l’humeur avec risque de suicide.

Les tranquillisants et les hypnotiques ont une forte action sédative. Ils diminuent la vigilance, donnent des troubles de la mémoire, une fatigue, une impression d’ébriété et des phénomènes de dépendance.

L’administration de neuroleptiques, nécessaire en cas de psychose aiguë ou d’état d’agitation, provoque l’apparition de troubles secondaires tels qu’un abrutissement et une indifférence psycho affective pouvant à la longue, accentuer le côté déficitaire de la maladie.

Les traitements psychiatriques ne peuvent donc pas être assimilés aux traitements classiques, de même que les maladies mentales ne peuvent pas être comparées aux autres maladies.
Malgré tout, le psychotrope n’est pas resté longtemps le médicament spécifique de l’hôpital psychiatrique. Très rapidement, son emploi s’est vulgarisé à l’extérieur des murs.

Le psychotrope est devenu cette réponse rapide et efficace que l’on apporte désormais aux problèmes sociaux, aux difficultés relationnelles, au désir de se sentir bien adapté, à la peur de tomber malade, à la « folie des gens normaux ».

Dans le monde actuel, vivre ressemble à une aventure de plus en plus périlleuse qui oblige souvent à se battre pour faire sa place et rester le meilleur. Il faut aussi se soumettre à cette espèce de dictature qui dit ce que l’on doit être, ce que l’on doit faire ou penser.
Ne pas correspondre à ces normes, c’est risquer d’être exclu ou inadapté. L’horizon de la folie s’est ainsi considérablement élargi et celui de l’industrie pharmaceutique aussi. Tout peut être traité .

En médicalisant, on normalise et on rassure si bien, que les psychologues eux-mêmes, aux USA, ont réclamé le droit de prescrire, comme si le produit chimique était maintenant l’unique réponse que l’on est capable d’apporter à la souffrance psychique.
Et parfois, avec l’importance qu’ont acquis les traitements chimiques, c’est un peu la même politique de la disparition du symptôme qui est pratiquée à l’hôpital.

Il y a une évidente suprématie du traitement chimique par rapport aux autres possibilités de prise en charge de la folie à l’hôpital et de la non conformité dans la société.

La folie n’a plus droit d’asile et la différence n’est plus tolérée. On a fixé des normes strictes auxquelles il faut correspondre.

Aux USA, par exemple, on a cherché à dépister les individus à risque pour l’alcoolisme, la toxicomanie, le vol et la criminalité. En procédant scientifiquement, les études ont porté sur un dosage de la sérotonine. Et il apparaît que ce sont les noirs, surtout, qui seraient atteints d’une « forme de comportement agressif, anti-social et suicidaire ». Elle correspondrait même, chez eux, à une affection héréditaire.

De cette façon, on peut expliquer les problèmes de société par des troubles physiologiques ou biologiques et les traiter avec des médicaments. L’idéologie scientifique, volontairement soutenue par les entreprises pharmaceutiques, a entraîné un usage inconsidéré du psychotrope et une énorme surestimation de ses pouvoirs thérapeutiques. On ne lui demande pas seulement de soulager la souffrance, mais de supprimer les troubles, de gommer les imperfections, de rendre adapté et conforme.

Une telle pratique peut amener la relation soignant soigné à se vider de son sens, à se priver de la parole pour se réduire à une prise de médicaments qui normalise le patient avant de le rendre à la société.

 

Georges Vignaux

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