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Les nouvelles cartes de la folie

18 juillet 2014

La science, la médecine et surtout la neurochimie sont parvenues à médicaliser la psychiatrie. Cela a entraîné des changements dans la façon de soigner et de comprendre les troubles mentaux. On assiste maintenant au retour en force des explications organiques.
Cet actuel processus de médicalisation est aussi soutenu par une politique de santé qui impose des contraintes réduisant considérablement toutes les perspectives d’ouverture de l’hôpital sur l’extérieur.

L’obsession des chiffres, des statistiques et des budgets réclame désormais une « technique de soin » rapide et efficace.

Ainsi privée de ses projets, l’institution se replie sur elle-même, préoccupée essentiellement d’assurer un fonctionnement intra-muros traditionnel qui, faute de moyens et de personnel, devient de plus en plus difficile.

La psychiatrie se retrouve dans une impasse. Son utilité est discutée. On en conclut qu’elle coûte bien trop cher et que l’on peut amputer son budget pour abonder celui des centres hospitaliers généraux.

Pour cette raison, ces dernières années, les structures d’accueil en hôpital ont donc subi une réduction importante de leur capacité. Croyant effectuer une mutation nécessaire, les services ont accepté les restructurations successives qui les obligent à fonctionner avec un personnel plus restreint.

Mais la diminution du nombre de lits ne s’est pas traduite, comme on aurait pu l’espérer, par l’ouverture de structures publiques extérieures, véritables alternatives à l’hospitalisation.

Les admissions à l’hôpital se font en presque totalité par le service des urgences situé dans l’hôpital général, et il est très rare qu’elles soient le fait de ces structures intermédiaires qui, pourtant devaient avoir un rôle de dépistage, et de contact avec la population extérieure. Dans le secteur intra hospitalier, au cours des vingt dernières années, le nombre de lits a diminué de moitié et la durée moyenne de séjour est passée de 250 jours à 59 jours.
On essaye de dissimuler l’obligation d’écourter ou de refuser les temps d’hospitalisations derrière une « volonté de ne pas trop psychiatriser », alors qu’elle est surtout imposée par un manque de lits.

Par faute de place, les malades sortent souvent trop tôt et dans de mauvaises conditions. L’atténuation des symptômes, étant, à tort, perçue comme un signe de guérison.
Sans bénéficier d’un suivi extérieur suffisant, ils s’exposent à des arrêts de traitements et à des rechutes inévitables. Et ces rechutes à répétition conduisent la psychose à évoluer d’une manière plus fragmentée mais qui aboutit plus rapidement qu’avant à une pérennisation des troubles.

La diminution des capacités d’accueil hospitalières n’a pas été réalisée en s’assurant de réelles possibilités de faire vivre les malades mentaux au dehors. Même si le médicament a atténué ses comportements asociaux, la réintégration du patient demeure toujours aussi problématique. Il n’y a pas de place pour lui dans la société et sa sortie, qu’il a beaucoup de mal à assumer, lui est imposée par des exigences budgétaires, alors que son état de santé ne permet pas toujours de l’envisager.

La réduction du nombre de lits, qui devait assurer une économie substantielle, se traduit en réalité par une augmentation des prises en charge au long cours, évidemment plus onéreuses.

Les lits « économisés », sensés permettre une mutation de la psychiatrie, un investissement extérieur dans de nouvelles orientations de travail sur le secteur, n’ont en fait pas profité au service publique.

Par contre, saisissant cette opportunité, de nombreux établissements privés ont pu s’ouvrir et innover cette autre façon de soigner qui autorise des objectifs thérapeutiques à servir des intérêts lucratifs. Ces cliniques attirent une clientèle constituée de pathologies légères ou non décompensées, qui avait manifestement de plus en plus de mal à se mêler à la population classique de l’hôpital psychiatrique.

On assiste donc à un véritable partage de la folie, à une véritable ségrégation des malades qui rappelle celle du début du siècle :

– Il y a d’un côté les « petits mentaux », les « malades des nerfs » que l’on ne dit plus neurasthéniques, psychasthéniques ou névrosés mais déprimés, anxio-dépressifs, insomniaques, surmenés, etc… et pour lesquels on parle de « séjour en clinique».

– Et d’un autre côté, il y a les « malades mentaux » ou les « vrais fous », c’est à dire les pathologies lourdes et incurables.

On y comprend les états d’agitation aigus, les psychopathies, les débilités et arriérations mentales que les MAS (maisons d’accueil spécialisées) refusent de prendre en charge et des maladies neurologiques présentant des risques de troubles du comportement.
C’est la population du service public qui redevient celle de l’asile avec son dénominateur commun d’incurabilité.

Elle représente la mauvaise folie, celle qui fait peur et que l’on attache (les « fous à lier »), celle qui nécessite des placements et qui cohabite mal avec la justice, celle aussi qui traduit le mieux les dysfonctionnements d’une société qui fabrique de l’exclusion.

A la peur de l’humiliation et de la punition que les malades retrouvent dans la contrainte des attaches et de l’enfermement, se rajoute celle de la prescription médicale qui, occupant de plus en plus de place, amène le soin à se confondre avec une prise de médicaments. Et, lorsque ceux-ci ont amendé l’état de crise, le malade est obligé d’aller affronter seul le même jugement social qui le condamne en le désignant fou et rend illusoire une quelconque réintégration.

L’asile a effectivement perdu son caractère thérapeutique. Le traitement s’éloigne de plus en plus de celui « moral et psychologique » préconisé autrefois par Pinel et Esquirol. Il est surtout une obligation de subir une privation de liberté et l’effet des médicaments pour répondre à une mesure de justice presque synonyme de punition.

Dans cette situation, la psychiatrie publique se retrouve en placement elle aussi, condamnée à vivre enfermée avec ses patients derrière ses murs et ignorante de tous les problèmes de santé mentale qui existent au dehors. En privilégiant l’hospitalisation et la médicalisation, la psychiatrie a perdu sa fonction sociale, ce projet qui l’a fait naître et qui pourrait lui permettre de se distinguer noblement du secteur privé : montrer qu’elle est indispensable à la communauté non seulement pour contenir ses individus fous mais pour préserver les autres de le devenir. Le contrôle des déficits, la réduction du personnel ont fait du soin un geste purement administratif et classiquement médical qui consiste à mesurer et à ranger la maladie mentale.

Ce sont des intérêts financiers surtout qui ont provoqué ce partage et cette ségrégation des malades et qui font que le système de santé se privatise. La prise en charge de la souffrance psychique n’est plus le souci principal de la collectivité.

La France compte le plus grand nombre de psychiatres, mais sur les 14 500, plus de la moitié exercent dans le privé ou en libéral. Ils ne font pas du tout le même métier que les hospitaliers. De nombreux postes de chefs de services sont vacants dans le public .Il faut bien reconnaître que, comme au début du siècle, celui qui s’engage dans la carrière d’aliéniste à l’hôpital ne s’assure pas d’une réussite professionnelle bien gratifiante.
Il y a environ 700 postes de praticiens hospitaliers en psychiatrie qui ne sont pas pourvus. Et après avoir supprimé les internes dans cette discipline, on a aussi supprimé le diplôme spécifique des infirmiers .

Ceci explique l’augmentation des prescriptions et le refus de l’hospitalisation qui conduit de plus en plus de malades à la prison ou en UMD (unités pour malades difficiles).
Ainsi, 20% de la population pénitentiaire présente des troubles psychologiques graves et en l’espace de trois ans, le temps d’attente pour obtenir une place en UMD est passé de un mois à un an .60 % des SDF présentent des troubles psychiatriques.

On peut citer, à ce sujet, l’exemple des USA. Là-bas, les malades mentaux qui ont une assurance personnelle assez forte et une pathologie assez légère, peuvent aussi aller en clinique privée. Par contre, les autres se retrouvent dans la rue ou en prison, parce que très vite, faute de place, ils sont rejetés par l’hôpital.

En France, à force de détruire le système de soins public, on arrivera rapidement à la même situation. Il y a plus de 200 000 personnes qui vivent dans la rue, ignorées de la sécurité sociale et des administrations, considérées comme disparues, décédées. Il y en a plusieurs millions, prises dans la spirale de l’exclusion, qui appartiennent à ce monde parallèle de la pauvreté que l’on ne veut plus voir, même si elle nous agresse et nous culpabilise.
Si la psychiatrie n’assume plus ses fonctions essentielles de d’assistance et de réintégration, la vraie folie, celle que l’on refuse de soigner, ira par la force des choses s’exprimer ailleurs, dans des débordements que l’on aura de plus en plus de mal à canaliser.
Elle s’installera dans les rangs des marginaux, des exclus, des sans domicile…

Faudra-t-il alors, dans un avenir assez proche, renfermer tous les parias, les déviants et les inadaptés de notre société, parmi lesquels on redécouvrira peut être encore le fou ?

 

Georges Vignaux

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